Healing Proses Pada Jaringan Lunak

Pemulihan Tulang

A.   BONE HEALING

Setiap tulang yang mengalami cedera, misalnya fraktur karena kecelakaan, akan mengalami proses penyembuhan/Reparasi dari system musculoskeletal untuk mengembalikan integritas skeletalnya. Yang bertanggung terhadap fraktur healing adalah Debridement,Stabilisasi, dan Remodeling. tulang dapat mengalami proses penyembuhan dengan tahap sebagai berikut :

1. Fase inflamasi - Hematoma

Fase ini terjadi segera setelah tulang mengalami fraktur dan akan berakhir dalam beberapa hari. Ketika terjadi fraktur, terjadi perdarahan yang akan memicu reaksi inflamasi yangditandai dengan hangat dan pembengkakan. Terjadi sekitar 1-2 x 24 jam. Inflamasi meliputi 1)pemanggilan sel inflamasi (makrofag, PMN) yang mensekresikan enzim lisosom untuk mencerna jaringan mati dan memanggil sel pluripoiten serta fibroblast oleh mekanisme prostaglandin dan 2) pembekuan darah di lokasi fraktur yang bernama Hematoma. Suplai oksigen dan nutrisi diperoleh dari tulang dan otot yang tidak terluka. Hal ini diperlukan untuk stabilisasi struktural awal dan sebagai fondasi untuk membentuk tulang baru. Fase ini merupakan fase paling kritis. Penggunaan obat antiinflamasi dan sitotoksik pada satu minggu awal akan mengganggu reaksi inflamasi dan menghambat penyembuhan tulang. Kelainan medikasi juga dapat mengganggu fase ini.

2. Fase perbaikan (bone production)

Fase ini diawali ketika jaringan bekuan darah hasil inflamasi digantikan dengan perlahan dengan jaringan fibrosa yang mensekresikan bahan osteoid yang perlahan termineralisasi dan juga bahan tulang rawan yang dinamakan “soft callus”. Pembentukan “soft callus” ini berlangsung kira-kira 4-6 minggu. Pada fase ini juga terdapat pembentukan pembuluh darah baru  dan dihambat oleh nikotin. Selama proses penyembuhan, “soft callus” akan digantikan dengan “hard callus” yang berisi tulang lamellar yang mana dapat dilihat dengan sinar X.  Fase pembentukan “hard callus” memerlukan waktu 3 bulan, dan fiksasi diperlukan untuk mendukung dan mempercepat osifikasi.

3. Konsolidasi : kallus mengeras dan terjadi proses konsolidasi. fraktur teraba telah menyatu. Secara bertahap menjadi tulang mature. Terjadi pada minggu ke 3-10 setelah kecelakaan.

4. Fase remodelling

Tahap akhir ini memakan waktu beberapa bulan dan diperankan oleh osteoklas. Dalam fase ini, Kalus yang berlebihan di sekitar fragmen-fragmen tersebut menghilang sehingga terbentuk tulang normal atau mendekati bentuk normal. Dan juga aliran darah di area juga kembali. Ketika remodeling sudah adekuat (kekuatan tulang akan diperoleh kira-kira 3-6 bulan), weightbearing seperti berjalan dapat mendukung remodeling lebih lanjut.

SKEMA BONE HEALING

1.       Pembentukan hematoma pada fraktur

Banyak pembuluh darah yang rusak (tissue damage) karena fraktur

↓

Banyak sel-sel tulang yang mati atau cellular debris

↓

Swelling dan inflamasi

↓

Blood clot pada daerah yang fraktur

(terbentuk 6-8 jam setelah injury)

↓
fagosit dan osteoklas berperan dalam memindahkan sel-sel tulang yang mati atau rusak di sekitar daerah yang fraktur (waktunya beberapa minggu)

2.      Pembentukan kalus fibrokartilago

Infiltrasi dari kapiler-kapiler darah yang baru ke dalam fracture hematoma

↓

Membantu mengaktifkan pertumbuhan jaringan ikat Procallus

↓

Invasi pada procallus oleh fibroblast (menghasilkan collagen fiber menyambung tulang yang patah) dan osteogenic cell (berkembang dalam chondroblast dalam daerah avascular pada jaringan tulang yang sehat, asal terbentuknya fibrocartilage)

↓

Procallus dirubah menjadi fibrocartilaginous callus pada daerah yang fracture (waktu 3 minggu)

3.      Pembentukan kalus tulang

Vascularisasi yang rusak sudah tertutup dengan baik pada jaringan tulang sehat

↓

Osteogenic cell berkembang menjadi osteoblast

↓

Terbentuk spongy bone trabeculae

↓

Bony callus (3-4 bulan)

4.      Remodeling

Bagian-bagian atau jaringan yang mati dari fragment-fragment tulang secara berangsur-angsurdiresorpsi oleh osteoclast

↓

Spongy bone à dirubah menjadi compact bone pada daerah yang fracture

↓

Replace secondary bone

WAKTU YANG DIBUTUHKAN UNTUK PENYEMBUHAN-PROGNOSIS          

Waktu yang diperlukan untuk penyembuhan fraktur tulang sangat bergantung pada lokasi fraktur juga umur pasien. Rata-rata masa penyembuhan fraktur:

Lokasi Fraktur	Masa Penyembuhan	Lokasi Fraktur	Masa Penyembuhan
1. Pergelangan tangan	3-4 minggu	7. Kaki	3-4 minggu
2. Fibula	4-6 minggu	8. Metatarsal	5-6 minggu
3. Tibia	4-6 minggu	9. Metakarpal	3-4 minggu
4. Pergelangan kaki	5-8 minggu	10. Hairline	2-4 minggu
5. Tulang rusuk	4-5 minggu	11. Jari tangan	2-3 minggu
6. Jones fracture	3-5 minggu	12. Jari kaki	2-4 minggu

Rata-rata masa penyembuhan: Anak-anak (3-4 minggu), dewasa (4-6 minggu), lansia (> 8 minggu)

B. Healing Otot

Otot tidak dapat regenerasi. Tapi faal otot tidak berkurang adanya hipertrofi, sebagai kompensasi jaringan otot sisa. Karena sifat ini luka pada otot harus dijahit yang baik.
Serat otot yang telah matur kehilangan kemampuannya untuk melakukan pembelahan sel, sehingga reaksi yang terjadi saat otot mengalami kelainan maupun cedera terbatas pada: atrofi, hipertrofi, nekrosis, kontraktur, dan regenerasi. Ketika terjadi cedera, otot rangka memiliki mekanisme pemulihan yang diperantarai oleh sel punca khusus yaitu sel satelit. Adapun tahapan regenerasinya antara lain: inflamasi, aktivasi dan diferensiasi sel satelit, dan maturasi.

1.       Inflamasi ; Dalam fase ini, makrofag bersama dengan neutrofil menjalankan fungsinya sebagai fagosit yang memakan debris nekrotik. Namun ternyata, makrofag juga dapat menginisiasi regenerasi otot dengan ekspresi CD163+ antiinflamasi.

2.       Aktivasi dan diferensiasi sel satelit: Sel satelit merupakan sel punca khusus yang terletak di basal lamina serat otot yang bertanggung jawab untuk regenerasi otot. Ia mampu berproliferasi dan menyatu dengan serat otot sehingga bertanggung jawab pula dalam kompensiasi hipertrofi. Penelitian eksperimental yang dilakukan dengan mencangkokkan satu miofibril beserta dengan sel satelitnya, dapat menghasilkan lebih dari 100 miofibril baru dengan ribuan inti. Sekitar dua hari setelah cedera terjadi, sel satelit mengalami proliferasi yang dipacu oleh berbagai sinyal, Proliferasi ini menghasilkan dua jenis sel yaitu sel punca baru yang belum berdiferensiasi, dan prekursor miogenik yang akan menjadi serat otot. Untuk menjadi serat otot yang fungsional, terjadi berbagai proses ekspresi gen yang sangat kompleks dan harus tepat pada waktunya.

3.       Maturasi : Fase ini merupakan penutup dari regenerasi otot. Apabila berlangsung dengan baik maka otot akan dapat berfungsi normal kembali. 
Adapun faktor krusial yang mempengaruhi regenerasi otot adalah kondisi dari basal lamina serat otot di mana terdapat sel satelit. Jika basal lamina masih utuh, sel satelit dan miotube dapat berproliferasi dan menyatu untuk membentuk serat otot normal dalam waktu yang singkat.

C.     Healing Ligament

D.   Healing Tendon

Tendon yang putus tak akan dapat berfungsi lagi. Agar tetap berfungsi perlu disambung kembali dengan teknik khusus.

Penyembuhan tendon alami masih dalam perdebatan, yakni :

·         Ekstrinsik : Teori terbaru mengatakan bahwa selaput fibroblast bertanggung jawab terhaap adhesi peritendinosa, dan tendon menyembuh dengan cara ini.

·          Intrinsik : Tendon terendam dalam cairan sinovial ditemukan sembuh secara memuaskan. Kebutuhan akan kolagen didapat dari tenosit.

Proses Penyembuhan pada Rekonstruksi Tendon

·         Fase inflamasi: Setelah penjahitan tendon, respon inflamasi merangsang pembentukan jaring fibrin dan migrasi makrofag serta sel inflamasi lainnya ke lokasi perbaikan. Sel-sel ini kemudian melepaskan faktor pertumbuhan dan faktor kemotaktik. Dalam 2 cm sekitar perbaikan, sel-sel dalam epitenon berproliferasi dan bermigrasi ke lokasi perbaikan. Regangan pada fase ini sama dengan regangan pada rekonstruksi.Fase inflamasi berlangsung 0 – 14 hari.

·         Fase reparasi: berlangsung sekitar 28 hari (minggu ke 2 – 6) setelah fase inflamasi. Fase ini ditandai secara primer oleh pembentukan kolagen terus menerus, yang membentuk pembungkus dinamis pada tempat perbaikan. Neovaskularisasi terjadi dari sumber intrinsik dan ekstrinsik.

·         Fase remodelling : yang ditandai oleh remodelling kolagen dan penurunan kecepatan proliferasi sel. Peningkatan regangan tendon dilaporkan konsisten dengan struktur kolagen fibrin remodelling dan revaskularisasi. Fase ini berlangsung setelah minggu ke-6.

  

E.   Healing Kulit

Terdapat dua jenis pemulihan kulit berdasarkan kedalaman kerusakan yang terjadi. Apabila kerusakan berada di level epidermis seperti misalnya terjadi abrasi atau luka bakar minor, maka sel basal dari lapisan epidermis akan berproliferasi untuk menutup luka tersebut. Penyembuhan luka yang sampai ke level dermis membutuhkan proses yang lebih kompleks. Di samping itu, kemungkinan munculnya jaringan parut juga lebih besar, sehingga sulit untuk benar-benar kembali seperti semula. Adapun fase dalam penyembuhan luka dalam, antara lain: inflamasi, migrasi, proliferasi, dan maturasi.

·                     Inflamasi, merupakan respon yang pertama terjadi setelah terjadi luka. Pada fase ini, terbentuk bekuan darah pada luka dan tentunya terjadi inflamasi, berupa vasodilatasi dan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah. Dengan adanya resepon vaskular tersebut, sel leukosit fagositik dapat menembus dan memfagosit mikroba yang ada. Di samping sel leukosit, sel mesenkim yang akan berkembang menjadi fibroblas juga datang.

·                     Migrasi, pada fase ini darah yang membeku berubah menjadi keropeng dan sel epitel bermigrasi di bawahnya sehingga menutup luka itu di sebelah dalam keropeng. Selama proses ini juga, fibroblas yang berasal dari sel mesenkim mulai untuk menghasilkan serat kolagen dan glikoprotein. Kedua substansi tersebut seringkali disebut sebagai jaringan parut atau scar. Sementara itu, pembuluh darah yang mengalami kerusakan juga mulai tumbuh kembali di fase ini.

·                     Proliferasi, merupakan kelanjutan dari fase migrasi. Pada fase ini, pertumbuhan epitel di bawah keropeng dan juga pembuluh darah berlanjut. Serat kolagen yang diproduksi oleh fibroblas mulai terdeposisi dengan pola tidak beraturan.

·                     Maturasi, adalah fase terakhir di mana keropeng lepas ketika epidermis telah kembali ke ketebalan normalnya. Serat kolagen mulai terorganisir, jumlah fibroblas menurun, dan pembuluh darah kembali normal.

F.      Healing fascia : Akan mengalami penyembuhan alami yang normal. Luka pada fasia akan mengalami penyembuhan alami yang normal. Hematom dan eksudasi yang terjadi akan diganti dengan jaringan ikat. Bila otot tebal, kuat, dan luka robeknya tidak akan sembuh betul dengan atau tanpa dijahit, mungkin akan tertinggal defek yang mengalami herniasi otot.

G.    Healing pembuluh darah

Proses penyembuhan luka pada pembuluh darah bergantung pada besarnya luka, derasnya arus darah yang keluar, dan kemampuan tamponade jaringan sekitarnya. Pada pembuluh yang luka, serat elastin pada dinding pembuluh akan mengerut dan otot polosnya berkontraksi. Bila kerutan ini lebih kuat daripada arus darah yang keluar, luka akan menutup dan perdarahan berhenti. Bila sempat terbentuk gumpalan darah yang menyumbat luka, permukaan dalam gumpalan perlahan-lahan akan dilapisi endotel dan mengalami organisasi menjadi jaringan ikat. Bila hematom sangat besar karena arus darah yang keluar kuat, bagian tengah akan tetap cair karena turbulensi arus, sedangkan dinding dalamnya perlahan-lahan akan dilapisi endotel sehingga terjadi aneurisma palsu. Bila pembuluh sampai putus, ujung potongan akan mengalami retraksi dan kontraksi akibat adanya serat elastin dan otot dinding.

H.    Healing Jaringan Saraf 

Bila saraf putus maka akson distal akan degenerasi. Sel saraf dipusat dalam 24-48 jam akan tumbuh akson baru kedistal dengan kecepatan rata-rata 1 mm perhari. Akson dapat tumbuh baik sampai keorgan akhir bila dalam pertumbuhannya ditemukan selubung myelin yang utuh. Dengan bedah mikro epi dan perineurium dapat dijahit dengan baik, maka penyambungan saraf yang putus akan memberi hasil yang baik. Bila jaringan saraf mengalami trauma, sel saraf yang rusak tidak akan pulih karena sel saraf tidak bermitosis sehingga tidak memiliki daya regenerasi. Tempat sel yang rusak akan digantikan oleh jaringan ikat khusus yang terdiri atau sel glia dan membentuk jaringan yang disebut gliosis.

I.        Healing Serabut saraf

Trauma pada saraf dapat berupa trauma yang memutus saraf atau trauma tumpul yang menyebabkan tekanan atau tarikan pada saraf. Penekanan akan menimbulkan kontusio serabut saraf dengan kerangka yang umumnya masih utuh, sedangkan tarikan mungkin menyebabkan putusnya serabut kedua ujung terpisah jauh.

Bila akson terputus, bagian distal akan mengalami degenerasi Waller karena akson merupakan perpanjangan sel saraf di ganglion atau di tanduk depan sumsum tulang belakang. Akson yang putus meninggalkan selubung myelin kosong yang lama kelamaan kolaps atau terisi fibroblast. Sel saraf dipusat setelah 24 – 48 jam akan menumbuhkan akson baru ke distal dengan kecepatan kira-kira 1 mm per hari. Akson ini dapat tumbuh baik sampai ke ujungnya di organ akhir bila dalam pertumbuhannya menemukan selubung myelin yang utuh. Dalam selubung inilah akson tumbuh ke distal. Bila dalam pertumbuhannya akson tidak menemukan selubung yang kosong, pertumbuhannya tidak maju, dan akan membentuk tumor atau gumpalan yang terdiri atas akson yang tergulung. Ini disebut neuroma. Tentu saja tidak setiap akson akan menemukan selubung myelin yang masih kosong dan yang sesuai, terutama kalau saraf tersebut merupakan campuran sensoris dan motoris. Kalau selubung myelin sudah dimasuki akson yang salah, akson yang benar tidak mungkin menemukan selubung lagi.

Mengingat syarat proses penyembuhan jaringan khusus akson ini, lesi tekan dengan kerangka yang relative lebih utuh memberikan prognosis lebih baik daripada lesi tarik yang merusak pembuluh darah nutrisi. Melalui bedah mikro, ujung setiap fasikulus yang terputus dipertemukan, kemudian saraf yang terputus itu disambung dengan menjahit epi- dan perineuriumnya. Upaya ini memberikan hasil yang lebih baik.

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PROSES PENYEMBUHAN

1. Faktor sistemik

·         v  Umur: anak-anak lebih cepat sembuh daripada orang dewasa

·         v  Nutrisi: nutrisi yang tidak adekuat akan enghambat proses penyembuhan

·         v  Kesehatan umum: penyakit sistemik seperti diabetes dapat menghambat penyembuhan

·         v  Aterosklerosis: mengurangi penyembuhan

·         v  Hormonal: GF mendukung penyembuhan, kortikosteroid menghambat penyembuhan

·         v  Obat: obat antiinflamasi non-steroid (ibuprofen) mengurangi healing

·         v  Rokok : kandungan nikotin pada rokok menghambat penyembuhan di fase perbaikan

2. Faktor lokal

·           Derajat trauma lokal: fraktur yang kompleks dan merusak jaringan lunak sekitarnya lebih sulit sembuh

·               Area tulang yang terkena: bagian metafisis lebih cepat sembuh daripada bagian diafisis

·               Tulang abnoemal (tumor, terkena radiasi, infeksi) lebih lambat sembuh

· Derajat imobilisasi: pergerakan yang banyak dapat menghambat penyembuhan,weighbearing dini.