STROKE

A. PENGERTIAN STROKE


















Stroke adalah suatu penyakit gangguan fungsi anatomi otak yang terjadi secara tiba-tiba dan cepat, disebabkan karena gangguan perdarahan otak.Stroke atau Cerebro Vasculer Accident (CVA) adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak.









B. Klasifikasi Stroke









1. Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu :





a. Stroke Haemorhagi,




Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun.




b. Stroke Non Haemorhagic


Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder . Kesadaran umummnya baik.




2. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya:


a. TIA ( Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.





b. Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.




c. Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen . Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA berulang.






C. ETIOLOGI









1. Trombosis Serebri Merupakan penyebab stroke yang paling sering ditemui yaitu pada 40%





dari semua kasus stroke yang telah dibuktikan oleh ahli patologis. Biasanya




berkaitan erat dengan kerusakan fokal dinding pembuluh darah akibat arterosklerosis.




2. Embolisme Kebanyakan emboli serebri berasal dari suatu flowess dalam jantung

sehingga masalah yang dihadapi sesungguhnya merupakan perwujudan dari

penyakit jantung. Sedangkan menurut prince (1995 : 966) mengatakan bahwa

stroke haemoragi disebabkan oleh perdarahan serebri. Perdarahan intracranial

biasanya disebabkan oleh ruptura arteria serebri. Ekstravasali darah terjadi dari

daerah otak dan atau subaracnoid, sehingga jaringan yang terletak di dekatnya

akan tergeser. Perdarahan ini dibedakan berdasarkan tempat terjadinya

perdarahan. Menurut Harsono ini dibedakan berdasarkan tempat terjadinya perdarahan

antara lain: 1. Perdarahan Sub Arachnoid (PSA) Kira-kira ¾ harus perdarahan sub arachnoid disebabkan oleh pecahnya

seneusisma 5-6% akibat malformasi dari arteriovenosus. 2. Perdarahan Intra Serebral (PIS)

D. FAKTOR RISIKO




* Usia




Usia merupakan faktor utama pembentukan ateroma, sehingga merupakan faktor utama terjadinya stroke. Pembentukan ateroma terjadi seiring bertambahnya usia, dimana stroke paling sering terjadi pada usia lebih dari 65 tahun, tetapi jarang terjadi pada usia dibawah 40 tahun. Dikatakan bahwa proses pembentukan ateroma tersebut dapat terjadi 20-30 tahun tanpa menimbulkan gejala.* Jenis kelamin




*Stroke lebih sering terjadi pada pria. Diperkirakan bahwa insidensi stroke pada wanita lebih rendah dibandingkan pria, akibat adanya estrogen yang berfungsi sebagai proteksi pada proses aterosklerosis. Di lain pihak pemakaian hormon setrogen dosis tinggi menyebabkan peningkatankematian akibat penyakit kardiovaskuler pada pria. Oleh karena itu faktor ini sebenarnya masih diperdebatkan. *Hipertensi


Hipertensi dapat mengakibatkan pecahnya maupun menyempitnya pembuluh darah otak. Apabila pembuluh darah otak menyempit maka aliran darah ke otak akan terganggu dan sel-sel otak akan mengalami kematian.

* Diabetes mellitus


Diabetes mellituas mampu ,menebalkan dinding pembuluh darah otak yang berukuran besar. Menebalnya pembuluh darah otak akan menyempitkan diameter pembuluh darah yang akan menggangu kelancaran aliran darah ke otak, pada akhirnya akan menyebabkan kematian sel- sel otak




* Merokok




Merokok dapat meningkatkan konsentrasi fibrinogen yang akan mempermudah terjadinya penebalan dinding pembuluh darah dan peningkatan kekentalan darah.* Kolesterol tinggi




*Kadar lemak darah yang tinggi termasuk Kolesterol dan Trigliserida. Meningginya kadar kolesterol merupakan factor penting untuk terjadinya asterosklerosis atau menebalnya dinding pembuluh darah yang diikuti penurunan elastisitas pembuluh darah.


Produk kolesterol didalam darah yang terbanyak adalah Low Density Lipoprotein (LDL), LDL ini meningkat dengan adanya proses aterosklerosis. Sedangkan High Density Lipoprotein (HDL) merupakan proteksi terhadap terbentuknya aterosklerosis akibat fasilitas pembuangan (disposal) partikel kolestrol. Akhir-akhir ini ditemukan adanya lipoprotein(a) yang menyerupai LDL, dan melekat pada suatu apoprotein yang disebut apo(a) oelh jembatan disulfida. Apo (a) merupakan struktur dalam darah yang sama dengan plasminogen dimana plasminogen merupakan plasma protein yang penting dalam proses fibrinolisis pada proses pembekuan. Sehingga dengan banyaknya lipoprotein (a) akan menghambat aktivitas trombolitik oleh plasminogen. Akan tetapi adanya kelainan tersebut lebih sering menyababkan penyakit jantung koroner dibandingkan menimbulkan stroke.




* Obesitas




* Kurang berolah raga




* Pola hidup atau pola makan berlebihan


* Stress yang berkepanjangan Orang-orang yang memiliki satu atau lebih faktor resiko tersebut diatas termasuk stroke prone person yaitu memiliki kemungkinan yang lebih besar untuk mendapat serangan stroke daripada orang normal pada suatu saat selama perjalanan hidupnya bila tidak dikendalikan.


* Kadar asam urat darah tinggi


* Penyakit paru- paru menahun





E. GEJALA-GEJALA STROKE


· Kelemahan / kelumpuhan wajah dan / atau anggota badan satu sisi




· Rasa baal pada wajah dan / atau anggota badan satu sisi




· Gangguan bicara : pelo (disartria), gangguan bahasa reseptif /ekspresif (disfasia)


· Gangguan penglihatan: dobel/ kabur pada satu atau dua mata


· Gangguan keseimbangan: vertigo, sempoyongan (ataksia)




F. PATOFOSIOLOGI











Patofisiologi Stroke








1. Thrombosis Cerebral.













Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapa menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya.Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral.Tanda dan gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam sete;ah thrombosis.






Beberapa keadaandibawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak :





a. Atherosklerosis




Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam. Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut :


– Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.


– Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis.


-.Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan thrombus (embolus)


– Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan.






b. Hypercoagulasi pada polysitemia


Darah bertambah kental , peningkatan viskositas /hematokrit meningkat dapat melambatkan aliran darah serebral.





c. Arteritis( radang pada arteri )





2. Emboli


Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli :


a. Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease.(RHD)


b. Myokard infark


c. Fibrilasi,. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil.


d. Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan-gumpalan pada endocardium.




















3. Haemorhagi










Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan ,sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak.






Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi :


a. Aneurisma Berry,biasanya defek kongenital.


b. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis.


c. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.


d. Malformasi arteriovenous, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga darah arteri langsung masuk vena.


e. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi pembuluh darah.






4. Hypoksia Umum


a. Hipertensi yang parah.


b. Cardiac Pulmonary Arrest


c. Cardiac output turun akibat aritmia






5. Hipoksia setempat


a. Spasme arteri serebral , yang disertai perdarahan subarachnoid.


b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.










6. Stroke akibat adanya edema serebral












Kejadian ini terjadi akibat peningkatan jumlah cairan dalam jaringan otak sebagai akibat pengaruh dari kerusakan lokal atau sistemis. Segera setelah terjadi iskemia timbul edema serbral sitotoksik. Akibat dari osmosis sel cairan berpindah dari ruang ekstraseluler bersama dengan kandungan makromolekulnya. Mekanisme ini diikuti dengan pompa Na/K dalam membran sel dimana transpor Na dan air kembali keluar ke dalam ruang ekstra seluler. Pada keadaan iskemia, mekanisme ini terganggu danneuron menjadi bengkak. Edema sitotoksik adalah suatu intraseluler edema. Apabila iskemia menetap untuk waktu yang lama, edema vasogenic dapat memperbesar edema sitotoksik. Hal ini terjadi akibat kerusakan dari sawar darah otak, dimana cairan plasma akan mengalir ke jaringan otak dan ke dalam ruang ekstraseluler sepanjang serabut saraf dalam substansia alba sehingga terjadi pengumpalancairan. Sehingga vasogenik edema serbral merupakan suatu edema ekstraseluler.



Pada stadium lanjut vasigenic edema serebral tampak sebagai gambaran fingerlike pada substansia alba. Pada stadium awal edema sitotoksik serbral ditemukan pembengkakan pada daerah disekitar arteri yang terkena. Hal ini menarik bahwa gangguan sawar darah otak berhungan dengan meningkatnya resiko perdarahan sekunder setelah rekanalisasi (disebut juga trauma reperfusy). Edema serbral yang luas setelah terjadinya iskemia dapat berupa space occupying lesion. Peningkatan tekanan tinggi intrakranial yang menyebabkan hilngnya kemampuan untuk menjaga keseimbangan cairan didalam otak akan menyebabkan penekanan sistem ventrikel, sehingga cairan serebrospinalis akan berkurang. Bila hal ini berlanjut,maka akan terjadi herniasi kesegala arah, dan menyebabkan hidrosephalus obstruktif. Akhirnya dapat menyebabkan iskemia global dan kematian otak.
















G. Penanganan Fisioterapi


Penanganan fisioterapi pasca stroke adalah kebutuhan yang mutlak bagi pasien untuk dapat meningkatkan kemampuan gerak dan fungsinya. Berbagai metode intervensi fisioterapi seperti pemanfaatan electrotherapy,hidrotherapy , exercise therapay (Bobath method, Proprioceptive Neuromuscular Facilitation, Neuro Developmental Treatment, Sensory Motor Integration, dll..) telah terbukti memberikan manfaat yang besar dalam mengembalikan gerak dan fungsi pada pasien pasca stroke. Akan tetapi peran serta keluarga yang merawat dan mendampingi pasien juga sangat menentukan keberhasilan program terapi yang diberikan.






Penanganan fisioterapi pasca stroke pada prinsipnya adalah proses pembelajaran sensomotorik pada pasien dengan metode-metode tersebut diatas. Akan tetapi interaksi antara pasien dan fisioterapis amat sangat terbatas, lain halnya dengan keluarga pasien yang memiliki waktu relatif lebih banyak.Untuk itu dengan program “edukasi bagi keluarga pasien stroke” mengenai tata cara penanganan pasien stroke di rumah (home programe) akan sangat bermanfaat dalam mengembalikan kemampuan gerak dan fungsi pada pasien pasca stroke.






beberapa bentuk latihan berikut ini :






-Gerakkan semua sendi pada lengan dan tungkai secara perlahan yaitu lurus dan menekuk sebanyak 5 – 7 kali.



Gerakan yang diberikan secara perlahan agar pasien dapat ikut aktif melakukanya.











-Posisikan duduk dan berikan pegangan pada tangan pasien Anjurkan untuk melakukan gerakan disekitar pinggang dan pinggul


-Gerakan yang diharapkan adalah gerakan rotasi (beputar) foreward dan backward dan bukan gerakan mendorong kedepan dan kebelakang.






-Lakukan secara perlahan gerakan mengangkat lengan dan mintalah pasien untuk ikut melakukannya dan berusaha agar siku tidak terdorong keluar. Dan tubuh tetap tegak. Dengan kata lain pasien berusaha tidak melakukan gerakan kompensasi dengan tetap menjaga kestabilan tubuh serta mengontrol lengan agar selama gerakan dilakukan siku tidak terdorong kesamping. lakukan sebanyak 7 kali pengulangan.






-Berikan gerakan-gerakan pada jari-jari dan jangan memberikan regangan berlebihan. Gerakan yang diberikan antara lain gerakan menekuk kebelakang (dorsal fleksi) pada pergelagan tangan, menekuk kedepan (fleksi) pada sendi antara punggung tangan dan jari-jari (metacarpo phalangeal joint) dan meluruskan sendi pada jari-jari. Dapat dilakukan secara terpisah ataupun bersama-sama dengan pola seperti diatas. lakukan sebanyak 7 kali pengulangan.






-Lakukan gerakan dan peregangan pada jari-jari kaki. Hal ini perlu dilakukan, karena pada pasien stroke sering mengalami masalah pada penumpuan (Base of Support). Gangguan penumpuan berupa kecenderungan tumpuan hanya pada sisi tepi lateral) telapak kaki. Hal tersebut mengakibatkan gangguan informasi tentang posisi yang mempengaruhi kestabilan tubuh.






-Posisikan tangan seperti pada gambar disamping (Lumbrical position), lakukan koreksi pada jari-jari agar menggenggam dengan sempurna, kemudian lakukan gerakan kedepan dan kebelakang (fleksi-ekstensi pada pergelangan tangan. Gerakan ini akan membantu stabilitas dan mobilitas pergelangan tangan dan jari-jari. Sehingga fungsi jari-jari (prehension) bekerja dengan baik.







Catatan : Keberhasilan latihan bagi pasien stroke dengan berbagai metode apapun hanya dapat dicapai jika pasien AKTIF dan bukan PASIF melakukan gerakan dan fisioterapis memfasilitasi agar pola gerak sesuai dengan “normal Pattern”.





Latihan pada stroke = Pembelajaran sensomotorik pada Sistam Saraf.




Aktif = Proses pembelajaran




Pasif = Tidak ada Proses Pembelajaran.