Gait Analysis pada Penderita Parkinson

A.    Definisi Penyakit Parkinson

Penyakit Parkinson pertama kali diuraikan dalam sebuah monograf oleh James Parkinson seorang dokter di London, Inggris, pada tahun 1817. Di dalam tulisannya, James Parkinson mengatakan bahwa penyakit (yang akhirnya dinamakan sesuai dengan namanya) tersebut memiliki karakteristik yang khas yakni tremor, kekakuan, dan gangguan dalam cara berjalan.

Parkinson’s Disease (Penyakit Parkinson)merupakan suatu penyakit karena gangguan pada ganglia basalis akibat penurunan atau tidak adanya pengiriman dopamine dari substansia nigra ke globus palidus/neostriatum (striatal dopamine deficiency).

            Parkinson’s Disease adalah penyakit neurodegeneratif progresif yang berkaitan erat dengan usia. Penyakit ini mempunyai karakteristik terjadinya degenerasi dari neuron dopaminergik substansia nigra pars kompakta, ditambah dengan adanya inklusi intraplasma yang terdiri dari protein yang disebut dengan Lewy Bodies. Neurodegeneratif pada parkinson juga terjadi pada daerah otak lain termasuk lokus ceruleus, raphe nuklei, nukleus basalis Meynert, hipotalamus, korteks cerebri, motor nukelus dari saraf kranial, serta sistem saraf otonom.

B.     Klasifikasi

Parkinsonism dapat dibagi atas 3 bagian besar, yaitu :

a.       Primer atau idiopatik : Penyakit Parkinson, Juvenile Parkinsonism

b.      Sekunder atau simtomatik : berhubungan dengan infeksi, obat, toksin, penyakit vaskuler, trauma, dan tumor otak.

c.       Parkinson plus (disebut juga sebagai paraparkinson) :progressive supranuclear palsy, degenerasi kortikobasal ganglionik, kelainan herediter seperti penyakit Wilson, penyakit Huntington, dan lain-lain.

C.    Etiologi

            Etiologi Parkinson primer masih belum diketahui. Terdapat beberapa dugaan, di antaranya ialah; infeksi oleh virus yang non-konvensional (belum diketahui), reaksi abnormal terhadap virus yang sudah umum, pemaparan terhadap zat toksik yang belum diketahui, serta terjadinya penuaan yang prematur atau dipercepat.¹¹

            Parkinson disebabkan oleh rusaknya sel-sel otak, tepatnya di substansi nigra. Suatu kelompok sel yang mengatur gerakan-gerakan yang tidak dikehendaki (involuntary). Akibatnya, penderita tidak bisa mengatur/menahan gerakan-gerakan yang tidak disadarinya. Mekanisme bagaimana kerusakan itu terjadi belum jelas benar. Beberapa hal yang diduga bisa menyebabkan parkinson adalah sebagai berikut:¹¹

1. Usia

Insiden meningkat dari 10 per 10.000 penduduk pada usia 50 sampai 200 dari 10.000 penduduk pada usia 80 tahun. Hal ini berkaitan dengan reaksi mikrogilial yang mempengaruhi kerusakan neuronal, terutama pada substansia nigra.

2. Genetik

Penelitian menunjukkan adanya mutasi genetik yang berperan pada Parkinson’s Disease. Yaitu mutasi pada gen sinuklein pada lengan panjang kromosom 4 (PARK1) pada pasien dengan Parkinsonism autosomal dominan. Pada pasien dengan autosomal resesif, ditemukan delesi dan mutasi point pada gen parkin (PARK2) di kromosom. Selain itu juga ditemukan adanya disfungsi mitokondria.¹⁵

Adanya riwayat Parkinson’s Disease pada keluarga meningkatkan faktor resiko menderita Parkinson’s Disease sebesar 8,8 kali pada usia kurang dari 70 tahun dan 2,8 kali pada usia lebih dari 70 tahun. Meskipun sangat jarang, jika disebabkan oleh keturunan, gejala parkinsonisme tampak pada usia relatif muda. Kasus-kasus genetika di USA sangat sedikit, belum ditemukan kasus genetika pada 100 penderita yang diperiksa. Di Eropa pun demikian. Penelitian di Jerman menemukan hasil nol pada 70 penderita. Contoh klasik dari penyebab genetika ditemukan pada keluarga-keluarga di Italia karena kasus penyakit itu terjadi pada usia 46 tahun.

3. Faktor Lingkungan

a. Xenobiotik

Berhubungan erat dengan paparan pestisida yang dapat menimbulkan kerusakan mitokondria.

b. Pekerjaan

            Lebih banyak pada orang dengan paparan metal yang lebih tinggi dan lama.

c. Infeksi

Paparan virus influenza intra-utero diduga turut menjadi faktor predesposisi Parkinson’s Disease melalui kerusakan substansia nigra. Penelitian pada hewan menunjukkan adanya kerusakan substansia nigra oleh infeksi Nocardia astroides.

d. Diet

Konsumsi lemak dan kalori tinggi meningkatkan stress oksidatif, salah satu mekanisme kerusakan neuronal pada Parkinson’s Disease. Sebaliknya, kopi merupakan neuroprotektif.

e. Trauma kepala

Cedera kranio serebral bisa menyebabkan Parkinson’s Disease, meski mekanismenya masih belum jelas benar.

f. Stres dan depresi

Beberapa penelitian menunjukkan depresi dapat mendahului gejala motorik. Depresi dan stres dihubungkan dengan Parkinson’s Disease karena pada stres dan depresi terjadi peningkatan turnover katekolamin yang memacu stres oksidatif.

D.Patofisiologi

Dua hipotesis yang disebut juga sebagai mekanisme degenerasi neuronal pada penyakit Parkinson ialah: hipotesis radikal bebas dan hipotesis neurotoksin.

1. Hipotesis radikal bebas

Diduga bahwa oksidasi enzimatik dari dopamine dapat merusak neuron nigrotriatal, karena proses ini menghasilkan hidrogren peroksid dan radikal oksi lainnya. Walaupun ada mekanisme pelindung untuk mencegah kerusakan dari stress oksidatif, namun pada usia lanjut mungkin mekanisme ini gagal.

2. Hipotesis neurotoksin

Diduga satu atau lebih macam zat neurotoksik berpera pada proses neurodegenerasi pada Parkinson.

Pandangan saat ini menekankan pentingnya ganglia basal dalam menyusun rencana neurofisiologi yang dibutuhkan dalam melakukan gerakan, dan bagian yang diperankan oleh serebelum ialah mengevaluasi informasi yang didapat sebagai umpan balik mengenai pelaksanaan gerakan. Ganglia basal tugas primernya adalah mengumpulkan program untuk gerakan, sedangkan serebelum memonitor dan melakukan pembetulan kesalahan yang terjadi seaktu program gerakan diimplementasikan. Salah satu gambaran dari gangguan ekstrapiramidal adalah gerakan involunter.

Dasar patologinya mencakup lesi di ganglia basalis (kaudatus, putamen, palidum, nukleus subtalamus) dan batang otak (substansia nigra, nukleus rubra, lokus seruleus).

Secara sederhana , penyakit atau kelainan sistem motorik dapat dibagi sebagai berikut :

1)      Piramidal: kelumpuhan disertai reflek tendon yang meningkat dan reflek superfisial yang abnormal

2)      Ekstrapiramidal: didomonasi oleh adanya gerakan-gerakan involunter

3)      Serebelar: ataksia alaupun sensasi propioseptif normal sering disertai nistagmus

4)      Neuromuskuler: kelumpuhan sering disertai atrofi otot dan reflek tendon yang menurun

Patofisiologi depresi pada penyakit Parkinson sampai saat ini belum diketahui pasti. Namun teoritis diduga hal ini berhubungan dengan defisiensi serotonin, dopamin dan noradrenalin.

Pada penyakit Parkinson terjadi degenerasi sel-sel neuron yang meliputi berbagai inti subkortikal termasuk di antaranya substansia nigra, area ventral tegmental, nukleus basalis, hipotalamus, pedunkulus pontin, nukleus raphe dorsal, locus cereleus, nucleus central pontine dan ganglia otonomik. Beratnya kerusakan struktur ini bervariasi. Pada otopsi didapatkan kehilangan sel substansia nigra dan lokus cereleus bervariasi antara 50% - 85%, sedangkan pada nukleus raphe dorsal berkisar antara 0% - 45%, dan pada nukleus ganglia basalis antara 32 % - 87 %. Inti-inti subkortikal ini merupakan sumber utama neurotransmiter. Terlibatnya struktur ini mengakibatkan berkurangnya dopamin di nukleus kaudatus (berkurang sampai 75%), putamen (berkurang sampai 90%), hipotalamus (berkurang sampai 90%). Norepinefrin berkurang 43% di lokus sereleus, 52% di substansia nigra, 68% di hipotalamus posterior. Serotonin berkurang 40% di nukleus kaudatus dan hipokampus, 40% di lobus frontalis dan 30% di lobus temporalis, serta 50% di ganglia basalis. Selain itu juga terjadi pengurangan nuropeptid spesifik seperti met-enkephalin, leu-enkephalin, substansi P dan bombesin.

Perubahan neurotransmiter dan neuropeptida menyebabkan perubahan neurofisiologik yang berhubungan dengan perubahan suasana perasaan. Sistem transmiter yang terlibat ini menengahi proses reward, mekanisme motivasi, dan respons terhadap stres. Sistem dopamin berperan dalam proses reward dan reinforcement. Febiger mengemukakan hipotesis bahwa abnormalitas sistem neurotransmiter pada penyakit Parkinson akan mengurangi keefektifan mekanisme reward dan menyebabkan anhedonia, kehilangan motivasi dan apatis. Sedang Taylor menekankan pentingnya peranan sistem dopamin forebrain dalam fungsi-fungsi tingkah laku terhadap pengharapan dan antisipasi. Sistem ini berperan dalam motivasi dan dorongan untuk berbuat, sehingga disfungsi ini akan mengakibatkan ketergantungan yang berlebihan terhadap lingkungan dengan berkurangnya keinginan melakukan aktivitas, menurunnya perasaan kemampuan untuk mengontrol diri. Berkurangnya perasaan kemampuan untuk mengontrol diri sendiri dapat bermanifestasi sebagai perasaan tidak berguna dan kehilangan harga diri. Ketergantungan terhadap lingkungan dan ketidakmampuan melakukan aktivitas akan menimbulkan perasaan tidak berdaya dan putus asa. Sistem serotonergik berperan dalam regulasi suasana perasaan, regulasi bangun tidur, aktivitas agresi dan seksual. Disfungsi sistem ini akan menyebabkan gangguan pola tidur, kehilangan nafsu makan, berkurangnya libido, dan menurunnya kemampuan konsentrasi. Penggabungan disfungsi semua unsur yang tersebut di atas merupakan gambaran dari sindrom klasik depresi.

Diagram Patofisiologi Depresi pada Penyakit Parkinson

Kehilangan neuron batang otak akibat penyakit Parkinson

↓

Deplesi biokimiawi korteksdan ganglia basalis

↓

Penurunan reward mediation, ketergantungan

terhadap lingkungan, dan respons

terhadap stres yang tidak adekuat

↓

Apatis, rasa tidak berharga, rasa tidak berguna

↓

Tidak ada harapan, putus asa

E.Gejala Klinis

Gejala klinis yang sering timbul adalah :

1. Gejala Motorik

a. Tremor/bergetar

Gejala Parkinson’s Disease sering luput dari pandangan awam, dan dianggap sebagai suatu hal yang lumrah terjadi pada orang tua. Salah satu ciri khas dari Parkinson’s Disease adalah tangan tremor (bergetar) jika sedang beristirahat. Namun, jika orang itu diminta melakukan sesuatu, getaran tersebut tidak terlihat lagi. Itu yang disebut resting tremor, yang hilang juga sewaktu tidur.¹³

Tremor terdapat pada jari tangan, tremor kasar pada sendi metakarpofalangeal, kadang-kadang tremor seperti menghitung uang logam atau gerakan memilin (pil rolling). Pada sendi tangan fleksi-ekstensi atau pronasi-supinasi pada kaki fleksi-ekstensi, kepala fleksi-ekstensi atau menggeleng, mulut membuka menutup, lidah terjulur-tertarik. Tremor ini menghilang waktu istirahat dan menghebat waktu emosi terangsang (resting/ alternating tremor).¹⁰

Tremor tidak hanya terjadi pada tangan atau kaki, tetapi bisa juga terjadi pada kelopak mata dan bola mata, bibir, lidah dan jari tangan (seperti orang menghitung uang). Semua itu terjadi pada saat istirahat/tanpa sadar. Bahkan, kepala penderita bisa bergoyang-goyang jika tidak sedang melakukan aktivitas (tanpa sadar). Artinya, jika disadari, tremor tersebut bisa berhenti. Pada awalnya tremor hanya terjadi pada satu sisi, namun semakin berat penyakit, tremor bisa terjadi pada kedua belah sisi.¹³

b. Rigiditas/kekakuan

Tanda yang lain adalah kekakuan (rigiditas). Jika kepalan tangan yang tremor tersebut digerakkan (oleh orang lain) secara perlahan ke atas bertumpu pada pergelangan tangan, terasa ada tahanan seperti melewati suatu roda yang bergigi sehingga gerakannya menjadi terpatah-patah/putus-putus. Selain di tangan maupun di kaki, kekakuan itu bisa juga terjadi di leher. Akibat kekakuan itu, gerakannya menjadi tidak halus lagi seperti break-dance. Gerakan yang kaku membuat penderita akan berjalan dengan postur yang membungkuk. Untuk mempertahankan pusat gravitasinya agar tidak jatuh, langkahnya menjadi cepat tetapi pendek-pendek.¹³

Adanya hipertoni pada otot fleksor ekstensor dan hipertoni seluruh gerakan, hal ini oleh karena meningkatnya aktifitas motorneuron alfa, adanya fenomena roda gigi (cogwheel phenomenon).

c. Akinesia/Bradikinesia

Kedua gejala di atas biasanya masih kurang mendapat perhatian sehingga tanda akinesia/bradikinesia muncul. Gerakan penderita menjadi serba lambat. Dalam pekerjaan sehari-hari pun bisa terlihat pada tulisan/tanda tangan yang semakin mengecil, sulit mengenakan baju, langkah menjadi pendek dan diseret. Kesadaran masih tetap baik sehingga penderita bisa menjadi tertekan (stres) karena penyakit itu. Wajah menjadi tanpa ekspresi. Kedipan dan lirikan mata berkurang, suara menjadi kecil, refleks menelan berkurang, sehingga sering keluar air liur.

Gerakan volunteer menjadi lambat sehingga berkurangnya gerak asosiatif, misalnya sulit untuk bangun dari kursi, sulit memulai berjalan, lambat mengambil suatu obyek, bila berbicara gerak lidah dan bibir menjadi lambat. Bradikinesia mengakibatkan berkurangnya ekspresi muka serta mimik dan gerakan spontan yang berkurang, misalnya wajah seperti topeng, kedipan mata berkurang, berkurangnya gerak menelan ludah sehingga ludah suka keluar dari mulut.

d. Tiba-tiba berhenti atau ragu-ragu untuk melangkah

Gejala lain adalah freezing, yaitu berhenti di tempat saat mau mulai melangkah, sedang berjalan, atau berputar balik; dan start hesitation, yaitu ragu-ragu untuk mulai melangkah. Bisa juga terjadi sering kencing, dan sembelit. Penderita menjadi lambat berpikir dan depresi.¹³ Bradikinesia mengakibatkan kurangnya ekspresi muka serta mimik muka. Disamping itu, kulit muka seperti berminyak dan ludah suka keluar dari mulut karena berkurangnya gerak menelan ludah.

e. Mikrografia

Tulisan tangan secara gradual menjadi kecil dan rapat, pada beberapa kasus hal ini merupakan gejala dini.

f. Langkah dan Gaya berjalan (sikap Parkinson)

Berjalan dengan langkah kecil menggeser dan makin menjadi cepat (marche a petit pas), stadium lanjut kepala difleksikan ke dada, bahu membengkok ke depan, punggung melengkung bila berjalan.

(1) tubuh condong ke depan, (2) bahu abduksi, (3) siku fleksi 90˚, (4) pergelangan tangan ekstensi, (5)Hip dan lutut semifleksi.

g. Bicara Monoton

Hal ini karena bradikinesia dan rigiditas otot pernapasan, pita suara, otot laring, sehingga bila berbicara atau mengucapkan kata-kata yang monoton dengan volume suara halus ( suara bisikan ) yang lambat.

h. Gangguan Behavioral

Lambat-laun menjadi dependen ( tergantung kepada orang lain ), mudah takut, sikap kurang tegas, depresi. Cara berpikir dan respon terhadap pertanyaan lambat (bradifrenia) biasanya masih dapat memberikan jawaban yang betul, asal diberi waktu yang cukup.

i. Gejala Lain

Kedua mata berkedip-kedip dengan gencar pada pengetukan diatas pangkal hidungnya (tanda Myerson positif)

2. Gejala non motorik

a. Disfungsi otonom

-          Keringat berlebihan, air ludah berlebihan, gangguan sfingter terutama inkontinensia dan hipotensi ortostatik.

-          Kulit berminyak dan infeksi kulit seborrheic

-          Pengeluaran urin yang banyak

-          Gangguan seksual yang berubah fungsi, ditandai dengan melemahnya hasrat seksual, perilaku, dan orgasme.

b. Gangguan suasana hati, penderita sering mengalami depresi

c. Ganguan kognitif, menanggapi rangsangan lambat

d. Gangguan tidur, penderita mengalami kesulitan tidur (insomnia)

e. Gangguan sensasi, seperti :

-          kepekaan kontras visual lemah, pemikiran mengenai ruang, pembedaan warna.

-          penderita sering mengalami pingsan, umumnya disebabkan oleh hypotension ortostatik, suatu kegagalan sistemsaraf otonom untuk melakukan penyesuaian tekanan darah sebagai jawaban atas perubahan posisi badan - berkurangnya atau hilangnya kepekaan indra perasa bau (microsmia atau anosmia).

Hal yang termasuk dalam pemeriksaan koordinasi:

-          Lenggang

-          Bicara : berbicara spontan, pemahaman, mengulang, menamai

-          Menulis : mikrografia

-          Percobaan apraksia : ketidakmampuan dalam melakukan tindakan yang terampil: mengancing baju, menyisir rambut, dan mengikat tali sepatu

-          Mimik wajah

-          Tes telunjuk : pasien merentangkan kedua lengannya ke samping sambil menutup mata. Lalu mempertemukan jari-jarinya di tengah badan

-          Tes telunjuk-hidung : pasien menunjuk telunjuk pemeriksa, lalu menunjuk hidungnya

-          Disdiadokokinesia : kemampuan melakukan gerakan yang bergantian secara cepat dan teratur

-          Tes tumit-lutut : pasien berbaring dan kedua tungkai diluruskan, lalu pasien menempatkan tumit pada lutut kaki yang lain.

-           

F. Gait Analysis

Gaya berjalan pada penderita Parkinson adalah membungkuk,lengan adduksi dan fleksi pada sendi siku dan lutu,langkah kecil-kecil,diseret,lambat, dan kaku. Bila sedang berjalan sulit menghentikan langkahnya ( parkinsonian / festinating gait).

G. Komplikasi Penyakit Parkinson

Adapun komplikasi yang harus dicermati ialah:

-         Dekubitus (luka lecet di bokong, tumit, punggung akibat lama tertekan).

-         Malnutrisi karena penderita menolak makan karena kesusahan mencerna makanan.

-         Luka karena terjatuh karena badan tidak bisa berjalan dengan benar.

-         Radang paru akibat kesedot makanan/minuman.

-         Gangguan fungsi seksual.

-         Depresi.

-         Demensia.

H. Penatalaksanaan Fisioterapi

a. Terapi Fisik

Rehabilitasi sebaiknya adalah terapi yang ditujukan khusus melatih keterampilan dan fungsional training.Terapi seharusnya diberikan dengan intensitas yang cukup untuk mencapai keterampilan yang diperlukan. Teori latihan rehabilitasi utama diantaranya:

• Terapi Range of Motion (ROM), penguatan, mobilisasi dan tekhnik kompesatori.
• Neurodevelopmental  Treatment (NDT) Bobath-Training
• Pola otot, tidak mengisolasi gerakan, digunakan untuk pergerakan.
• Ketidakmampuan untuk memberikan impuls langsung pada otot dalam kombinasi yang berbeda oleh orang dengan susunan saraf pusat yang utuh.
• Pola otot yang abnormal ditekan sebelum pola otot yang normal muncul.
• Reaksi asosiasi: sinergi massa dihindari karena dapat memperburuk kelemahan otot dan otot yang tidak berserpon (penguatan yang abnormal akan meningkatkan tonus dan spastisitas)
• Pola  penghambat reflex digunakan untuk mencegah reaksi postural yang abnormal; juga untuk memfasiliitasi gerakan involunter.
• Pola yang abnormal dimodifikasi pada titik kunci proksimal sebagai control (misalnya leher, tulang belakang, bahu atau pelvis)

• Proprioceptif Neuromuscular Facilitation (PNF)
• Stimulasi dari saraf, otot, reseptor sensorik untuk menghasilkan respon melalui rangsangan manual untuk meningkatkan kemudahan pergerakan dan meningkatkan fungsi otot.
• Mekanise neuromuskular yang normal memberi kemampuan untuk melakukan aktifitas motorik yang luas dengan struktur anatomis yang terbatas. Hal ini terintegrasi dan efisien tanpa mempengaruhi aksi motorik, aktifitas reflex dan reaksi lainnya.
• Mekanisme neuromuskular yang tidak lengkap tidak cukup memenuhi untuk hidup sehari-hari karena kelemahan, ikoordinasi, spasme otot atau spastisitas.
• Keperluan khusus diberikan oleh terapis fisik dan terapis okupasional memfasilitasi efek dari mekanisme neuromuskular dan mengembalikan keterbatasan pasien.
• Pola pergerakan-massa digunakan sesuai dengan aksioma Beevor (bahwa otak tidak tahu tentang aksi dari otok tertentu tapi tahu tentang pergerakannya)
• Brunnstrom: Fasilitasi sentral menggunakan pemulihan Twitchell dimana meningkatkan sinergi tertentu melalui stimulus proprioseptif pada kulit.
• Breating retraining (BRT) dan inspiratory mucle training (IMT) pada program  rehabilitasi pasien Parkinson’s Disease menghasilkan perbaikan fungsi otot pernafasan, kapasitas latihan, dan kualitas hidup menurut Sutbeyaz dkk. Pada studi ini pasien diberikan BRT dan IMT selama setengah jam sehari, 6 kali seminggu.

b. Terapi Sinar Infra Red

            Sinar infra red merupakan suatu gelombang yang mempunyai pancaran gelombang yang mempunyai elektromagnetik dengan panjang gelombang 7.700– 4.000.000 Amstrong.

            Sinar infra red ini selain berasal dari matahari, dapat pula diperoleh dengan cara buatan dari bantalan listrik, lampu luminous infra red gelombang panjang dan pendek.

            Pengaruh sinar infra red jika sinar infra red diabsorbsi oleh kulit, maka panas akan timbul pada tempat sinar tadi diabsorbsi. Dengan adanya panas ini temperature naik dan pengaruh-pengaruh lain akan terjadi antara lain adalah:

ü  Meningkatkan proses metabolisme

ü  Vasodilatasi pembuluh darah

ü  Pigmentasi

ü  Pengaruh terhadap jaringan otot

ü  Menaikkan temperatur tubuh

ü  Mengaktifkan kerja kelenjar keringat

ü  Relaksasi otot

ü  Meningkatkan suplai darah

c.       Terapi Okupasi

Kebanyakan pasien yang mengalami kelainan neurologis seperti pada Parkinson’s Disease sangat tergantung kepada orang lain untuk melakukan ADL dasar (seperti mandi, berpakaian, makan, ke toilet, bersih-bersih, berpindah tempat). Kemampuan individu untuk melakukan aktivitas ini biasanya dinilai dengan disability rating scale seperti Fungsional Independence Measure.Hampir semua pasien menunjukan peningkatan ADL ketika pemulihan terjadi.

Laporan dari kemandirian fungsional level yang dicapai pada pasien Parkinson’s Disease setelah perbaikan bervariasi dari satu penulis dengan yang lainnya. Variabilitas ini mungkin akibat perbedaan antara populasi penelitian, metode rehabilitasi, follow up dan pelaporan data. Dalam kebanyakan laporan, 47-76% pasien mencapai kemandirian parsial atau total dari ADL.Kebanyakan peneliti berusaha meneliti faktor mana yang bisa memprediksi fungsional ADL outcome dengan menggunakan multivariate analysis.Berbagai variabel di uji, daftar dibawah ini dilaporkan memiliki pengaruh yang paling besar.Bagaimanapun semua faktor tersebut ditunjukkan untuk memprediksi outcome dalam setiap studi.

d. Latihan Keseimbangan dan Koordinasi

1. Latihan keseimbangan

1) Posisi duduk

            Pasien duduk di tempat tidur, terapis di belakang pasien dengan memegang salah satu tangan pasien dan tangan yang lain memfiksasi pada bahu yang kontralateral. Lalu terapis menarik tangan pasien secara perlahan ke arah samping secara perlahan dan pasien di minta untuk mempertahankan keseimbangan agar tidak jatuh ke samping. Setelah itu dilakukan pada tangan yang lain dengan prosedur yang sama.

2) Posisi berdiri

       Pasien berdiri dengan tumpuan 10 cm, terapis memfiksasi pada pevis pasien, lalu terapis menggerakkan ke depan, belakang, samping kanan dan samping kiri dan pasien diminta agar menjaga keseimbangan agar tidak jatuh.

2. Latihan koordinasi

            Dilakukan pada posisi berdiri maupun duduk untuk gerak jari ke hidung, jari pasien ke jari terapis, jari ke jari tangan pasien, gerak oposisi jari tangan dan gerakan lain yang ada pada pemeriksaan koordinasi non-ekuilibrium. Pasien duduk atau berdiri dengan kedua lengan ke depan (fleksi sendi bahu 90ᵒ) sehingga ke dua jari telunjuk pasien dan terapis saling bersentuhan, lalu pasien di minta mempertahankannya setelah itu pasien di minta mengikuti gerakan tangan terapis, usahakan jari telunjuk masih saling bersentuhan selama pergerakan tangan terapis.

2.1. Frenkel’s exercise

            Merupakan suatu bentuk latihan gerak untuk perbaikan koordinasi dengan menggunakan indra yang lain (visual, pendengaran, reseptor). Program ini terdiri seri latihan yang sudah terencana yang didesain untuk membantu mengkompensasi ketidak mampuan dari lengan dan tungkai untuk melakukan gerakan yang terkoordinasi, yaitu ketidak mampuan untuk meletakkan posisi dan mengatakan dimana posisi lengan dan tungkai jika bergerak tanpa pasien melihat gerakan.

Dasar fisiologi Frenkel’s exercise sebagai berikut :

a.       Perbaikan koordinasi melalui indra yang lain

b.      Belajar kembali tentang fungsi dan pola fungsional yang hilang

Prinsip latihan antara lain sebagai berikut :

a.       Tujuan latihan untuk melatih koordinasi bukan untuk tujuan penguatan otot.

b.      Selama latihan harus diberikan instruksi dan aba-aba, suara yang lembut, dan selama latihan harus dihitung.

c.       Pasien diposisikan sedemikian rupa sehingga dapat dengan mudah melihat gerakan yang dilakukan.

d.      Untuk menghindari kelelahan setiap gerakan dilakukan tidak boleh lebih dari empat kali dan diselingi istirahat diantara setiap gerakan.

e.       Latihan dilakukan dalam ROM yang normal untuk menghindari over-streching dari otot.

f.       Latihan dimulai dari gerakan yang sederhana kemudian ditingkatkan pada pola gerakan yang lebih sulit.

Gerakan dalam Frenkel’s exercise antara lain :

a.       Fine motor, Gerakan halus yang memerlukan keterampilan dan koordinasi visual yang prima serta melibatkan extremitas superior

b.      Gross motor, gerakan kasar yang melibatkan aktivitas tungkai atau axtremitas inferior.

Posisi latihan yang dapat dilakukan antara lain :

a. Posisi tidur terlentang (Lying)

Posisi awal : Tidur terlentang pada tempat tidur dengan permukaan yang lembut sehingga lengan dan tungkai mudah digerakkan dan kepala lebih tinggi dengan disangga bantal supaya pasien dapat melihat dengan jelas setiap gerakan yang dilakukan. Adapun gerakan yang dilakukan sebagai berikut :

a)      Tekuk satu lutut dan panggul dan geser tumit sepanjang tempat tidur, luruskan kembali keposisi awal. Ulangi gerakan pada tungkai yang lain.

b)      Tekuk satu tungkai pada lutut dan panggul seperti pada posisi 1, geser ke samping, kembali ketengah kemudian luruskan tungkai kembali ke posisi awal. Ulangi gerakan pada tungkai yang lain.

c)      Tekuk satu tungkai pada lutut dan panggul dengan tumit terangkat dari tempat tidur, luruskan kembali keposisi awal dan ulangi pada tungkai yang lainnya.

d)     Tekuk dan luruskan satu tungkai pada lutut dan panggul dengan tumit digeser pada tempat tidur kemudian berhenti jika diberi aba-aba. ulangi pada tungkai yang lainnya.

e)      Tekuk satu tungkai pada lutut dan panggul dan letakkan tumit pada lutut tungkai yang lain, kemudian geser kebawah sepanjang tulang kering kearah pergelangan kaki dan kembali keatas kearah lutut, kembali keposisi awal. ulangi pada tungkai yang lainnya.

f)       Tekuk kedua lutut dan panggul, rapatkan kedua pergelangan kaki dan geser kedua tumit sepanjang tempat tidur dengan kedua pergelangan kaki tetap rapat, luruskan kedua pergelangan kaki tepat rapat, luruskan kedua tungkai dan kembali keposisi awal.

g)      Tekuk satu tungkai pada lutut dan panggul bersamaan dengan satu tungkai yang lain diluruskan seperti gerakan mengayuh sepeda.

b. Posisi duduk

Posisi awal : Duduk tegak pada kursi dengan kedua kaki menempel dilantai.  Gerakannya :

a)      Buatlah tanda, angkat sebatas tumit, kemudian tingkatkan gerakan dengan mengangkat seluruh kaki dan letakkan kaki secara perlahan pada gambar telapak kaki yang digambar dilantai.

b)      Buat dua garis menyilang dilantai, secara bergantian geser kaki sepanjang garis ke arah depan, belakang, kiri dan kanan.

c)      Belajar untuk bangkit berdiri dan duduk kembali dengan hitungan gerakan :

Hitungan kesatu : tekuk kedua lutut geser kebelakang

Hitungan kedua : condongkan badan kedepan

Hitungan ketiga : angkat badan dengan meluruskan kedua tungkai dan luruskan  

                 punggung

Ulangi proses ini untuk ke posisi duduk kembali.

c. Posisi berjalan

Posisi awal : Berdiri tegak dengan jarak kedua kaki 4-6 inchi. Gerakannya :

a)      Berjalan ke samping dimulai dari setengah langkah ke kanan. Lakukan gerakan ini dengan urutan hitungan.

Hitungan pertama       : Pindahkan berat badan pada kaki kiri

Hitungan kedua          : Letakkan kaki kanan 12 inchi kekanan

Hitungan ketiga          : Pindahkan berat badan kekaki kanan.

Hitungan keempat       : Angkat kaki kiri melewati kaki kanan.

Ulangi pada tungkai yang lainnya.

b)      Berjalan kedepan diantara kedua garis sejajar dengan jarak 14 inchi, letakkan kaki kanan disamping garis kanan, letakkan kaki kiri disamping garis kiri, dan kemudian berjalan dengan koreksi pada langkah kaki. Istirahat setelah 10 langkah.

c)      Berjalan kedepan dengan meletakkan setiap kaki pada gambar kaki yang sudah digambar dilantai. Latihan dengan quarter steps, half steps, three quarter streps dan full streps.

d)     Berputar kekanan, dengan hitungan pertama : Angkat jari-jari kaki kanan dan putar keluar, pivot pada tumit. Hitungan kedua : Angkat tumit kiri dan pivot pada jari-jari kaki putar kedalam. Hitungan ketiga : Berputar penuh. Ulangi gerakan untuk berputar kekiri.

e)      Berjalan naik dan turun tangga. Berjalan satu langkah, letakkan kaki kanan ditangga kemudian angkat kaki kiri letakkan disamping kaki kanan, kemudian lanjutkan ke anak tangga selanjutnya dengan pola sama. Kemudian lanjutkan latihan dengan melangkah bergantian dengan langkah biasa setiap anak tangga. Awal latihan gunakan pegangan kemudian keseimbangan ditingkatkan tanpa pegangan.

d. Latihan untuk ekstremitas atas.

a)      Gerakan fleksi dan ekstensi bergantian

b)      Gerakan abduksi dan adduksi bergantian

c)      Satu lengan fleksi dan abduksi, lengan lain ekstensi da adduksi bergantian

d)     Latihan dipapan tulis : merubah tanda minus menjadi plus dan mengkopi garis lurus, silang, lingkar, dan lain-lain.

e)      Latihan koordinasi mata tangan

f)       Latihan menggunakan  puzzle, balok susun, dan lain-lain.

E .Senam Parkinson

Kemampuan gerak dan keseimbangan penderita parkinson akan menurun. Gejalanya bisa tremor atau bagian tubuh tertentu sering gemetar.Otot dan anggota tubuh menjadi kaku.Selain itu, penderita mudah lelah dan lupa.Penyakit ini tentu akan sangat mengganggu kegiatan sehari-hari. Karena itu, diperlukan latihan untuk mencegah atau memperbaiki otot-otot tubuh.Ada sebuah senam yang gerakannya khusus diciptakan untuk menguatkan kerja otot dan membangun keseimbangan tubuh. Senam ini tepat dilakukan oleh para penderita parkinson. Tapi, mereka yang tidak menderita penyakit ini juga dapat melakukana sebagai tindakan pencegahan.

Senam Parkinson dapat meningkatkan kesiagaan tubuh atau body awareness.Hal ini penting untuk menjaga agar penderita tidak sampai jatuh. Sebab, mereka yang sudah terbiasa melatih keseimbangan secara refleks dapat menahan jika akan terjatuh.
Sebagai permulaan, sebelum melakukan senam, tetap harus ada pemanasan.Tujuannya, meminimalkan cedera dan mempersiapkan rasa gerak otot.

Senam Parkinson tidak menjurus pada latihan kardiovaskuler.Berbeda dengan aerobik yang bekerja pada bagian prime muscle, senam itu lebih bekerja pada core muscle untuk stabilisator sendi.Senam ini juga mampu meningkatkan peredaran darah. Tujuannya bukan untuk menambah massa otot. Gerakannya simultan berkesinambungan seperti menari.Untuk mendapatkan hasil maksimal, perlu latihan rutin. Maksimal lima kali seminggu, dan dalam tujuh hari tetap diberikan jeda istirahat total selama dua hari. Hal ini berfungsi untuk proses pemulihan otot-otot yang telah dilenturkan.

Senam dianjurkan untuk penderita Parkinson karena gerakannya lambat.Ketukan pada setiap gerakannya 80 kali per menit.Senam juga tidak membutuhkan gerakan meloncat dan berputar.Seseorang tidak disarankan senam jika malam sebelumnya tidak bisa tidur dengan lelap.Walaupun tidur lelap, namun bila badan terasa tidak bugar, tidak disarankan senam, karena hal ini dapat menurunkan koordinasi gerakan.

Gerakan 1: Melatih otot pelvis

Fungsi: Memfiksasi panggul supaya tidak mudah jatuh.

Cara: Duduk tegak di atas bola, kedua kaki agak terbuka. Jaga keseimbangan.Tegak dan pertahankan dalam waktu 10 detik, rileks, ulangi lagi gerakan sebanyak 10 kali.

Gerakan 2: Memindahkan berat badan ke satu sisi

Fungsi: Melatih rasa gerak sendi panggul dan otot-ototnya agar siap menghadapi perubahan posisi. Penting untuk mengatur strategi agar tidak jatuh terutama saat berdiri.

Cara: Posisi awal duduk tegak di atas bola. Kemudian, gerakkan bola dengan pantat ke kanan.Tahan dengan kedua tangan dan sebagian badan digerakkan ke arah berlawanan.Ini dilakukan untuk menahan berat badan jangan sampai jatuh menggelinding ke kanan.Ulangi 10 kali dengan arah berlawanan secara bergantian.

Gerakan 3: Penguatan otot pinggang, perut, dan paha

Fungsi: Menguatkan otot pinggang, perut, dan paha yang merupakan bagian dari penjaga keseimbangan.

Cara: Duduk tegak di atas bola. Kedua tangan saling bersentuhan.Angkat salah satu kaki perlahan hingga lurus sejajar paha.Lakukan gerakan dengan kaki yang berbeda.Ulangi 10 kali.

Gerakan 4: Melatih gerak sendi panggul

Fungsi: Menjaga keseimbangan.

Cara: Duduk tegak di atas bola. Kemudian gerakkan bola dengan pantat sedikit ke belakang. Kedua tangan diluruskan ke depan untuk menahan berat badan agar tidak jatuh ke belakang. Kembali lagi ke depan. Ulangi 10 kali.

Gerakan 5: Penguatan otot paha

Fungsi: Stabilisator sendi lutut. Mengurangi kemungkinan jatuh akibat kelemahan otot paha.Mengurangi nyeri otot.

Cara: Berdiri tegap dengan bola di belakang punggung. Turunkan bola dengan menggunakan tubuh bagian belakang.Turunkan hingga posisi kaki menekuk 90 derajat seperti mau duduk.Saat turun tahan 5 detik.Kemudian naik ke posisi semula dan ulangi lagi sebanyak 10 kali.

Gerakan 6: Melatih kelenturan otot punggung

Fungsi: Otot punggung menjadi lentur. Membuat gerak fleksibel, mengurangi risiko jatuh dan mencegah kekakuan pada panggul.

Cara: Duduk tegap di atas bola.Kemudian gerakkan dan turunkan badan ke salah satu sisi.Posisikan kedua tangan sejajar menyentuh lantai sesuai arah badan.Ulangi dengan arahbergantian. Masing-masing arah (kanan-kiri) diulangi sampai lima.

Gerakan 7: Melatih kelenturan otot samping

Fungsi: Mencegah kekakuan dan nyeri pada punggung. Menjaga kelenturan otot-otot punggung.

Cara: Berlutut dengan bola di samping badan. Gerakkan badan bersama kedua tangan ke sisi yang terdapat bola.Saat miring ke kanan, tangan yang terdekat dengan bola menyentuh bola.Lakukan dengan arah berbeda. Masing-masing arah lima repetisi.

Gerakan 8: Stretching otot dada

Fungsi: Meningkatkan ekspansi thorax atau dada. Sehingga, pengembangan paru lebih bagus.Masukan oksigen juga lebih banyak.

Cara: Berlutut dengan bola di depan badan. Kemudian dorong bola ke depan dengan kedua tangan. Dorong hingga tulang punggung dan tangan lurus.